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クレジットカード情報のご登録

クレジットカード情報登録フォーム


※文字の表示倍率を拡大していると、フォームが正常に表示されない場合がございます。倍率を100%に戻してからご利用下さい。

※ 弊社では決済代行会社を利用させていただいております。
現在、「トヨタファイナンス株式会社」「三井住友トラストクラブ(旧シティカード)」の2社におきまして、安定した決済ができないという報告を受けております。誠に恐れ入りますが2社以外のクレジットカードのご利用をお願い致します。

このフォームの内容はSSL暗号化通信にて保護されています。


会員番号 (必須)

9ケタの半角数字でご入力ください(例:000012300)

現在0文字です。


お名前 (必須)

(例:日本橋花子)



連絡先電話番号 (必須)

(例:03-5643-3365)



Eメールアドレス

※必須ではありませんが、ご記入いただくと決済時に結果がメールで送信されます。
(例:info@vindiate.co.jp)



カード情報をご記入ください

かならずご本人名義のクレジットカードをご登録ください。

カードの有効期限到来に伴なう情報更新ですか? (必須)

新規にクレジットカードを登録する場合は「いいえ」を選択して下さい。
いいえはい

「カード決済不可のお知らせ」を受け取った方は、本カードにてオートシップの再決済を希望されますか?(必須)

はいいいえ

「いいえ」を選択された方で当月のオートシップがカード決済できなかった方は、オートシップ商品が届きませんのでご注意ください


カードのブランドを選択して下さい。 (必須)

VISAMASTERJCB

カード番号(16ケタの数字)を記入してください。 (必須)

例:0000111122223333

現在0文字です。

カードの有効期限を記入してください。 (必須)

月(例:12)
年(例:20)

カード名義氏名をローマ字(大文字)で記入してください。 (必須)

名(例:HANAKO)

姓(例:NIHOMBASHI)

オートシップのお支払いにカード決済を希望しますか? (必須)

はいいいえ




※ 取扱いカードは「VISA」「MASTER」「JCB」の3種類のみとなります。
※ 本社にてカード情報登録後、送信いただいた内容は破棄いたします。
※ カード決済できなかった場合のみ、申込者ご本人様にご連絡させていただきます。
※ 分割払い(リボ払いを含む)をご希望の場合は、申込者ご本人様より直接カード会社に変更手続きをお願いします。

わたしは、VINDIATE株式会社の「プライバシーポリシー」を確認の上、同意いたしました。
※チェックを入れないとフォームが送信できません。

 
 



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